Påmelding 5-årsklubb

Den påmeldte

Fyll ut feltene med informasjon om den påmeldte. De mørke feltene må alltid fylles ut.

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

E-post:

Gjenta e-post:

Er det noe vi trenger å vite, (f.eks. allergier, el.l.?)

Vi kommer til å ta noen bilder under klubben. Kan vi bruke bilder av barnet i offentlig sammenheng, (f.eks. på menighetens Facebookside/-nettside, i Menighetsbladet, o.l?)?

Foresatte

Foresatt 1

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Kommentarer:

Hvilken kirke melder dere på til?

Ikke registrer Foresatt 2

Foresatt 2

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Kommentarer: